Formulario de Inscripción

Datos Personales

Apellidos:

Nombre:

D.N.I.

Fecha de nacimiento:

Natural de…

Domicilio:

Localidad:

Código Postal:

Provincia:

País:

Teléfono móvil:

Teléfono fijo:

Correo electrónico:

Datos de Titulación

Año terminación de estudios:

Escuela/Facultad:

Universidad:

Datos Profesionales y Sociales

Empresa en la que trabaja:

Puesto:

Localidad:

Dirección:

Número:

Teléfono:

Correo electrónico:

Autorización de acceso público de datos

El titular:

como miembro del Colegio Oficial de Profesionales en Ingeniería Química de Castilla-La Mancha, AUTORIZO el acceso público de mis datos personales en guías colegiales, o cualquier otra lista o censo profesional.

Igualmente AUTORIZO recibir publicidad o cualquier otra información que la Junta de Gobierno considere de interés.

Si no está interesado en recibir información publicitaria, le rogamos que marque la casillasiguiente:

¿Consiente el tratamiento de mis datos de carácter personal con fines de publicidad y prospección comercial?
—Por favor, elige una opción—SíNo

Firma:

Domiciliación bancaria

Entidad bancaria:

IBAN: (código completo sin espacios)

Cuota anual 50 €/año, Cuota de inscripción 30€, (exentos los miembros de ACMIQ)

Se autoriza a esta entidad al pago de los recibos correspondientes a las cuotas anuales que presente el Colegio Oficial de Profesionales en Ingeniería Química de Castilla-La Mancha.

A nombre de: (Titular de la cuenta)

Firma:

Debe incluir una fotocopia del DNI, y una fotocopia del título* (debidamente compulsado) que te da acceso a la colegiación.
Adjuntar DNI:(formatos compatibles jpg,png,pdf)

Adjuntar Título compulsado, formatos compatibles jpg,png,pdf:

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